在浦东新区医学会领导的大力支持下，和同济大学附属东方医院汤睿教授的热情推动下，经过半年多的积极筹备，上海市浦东新区医学会微创外科专委会疝学组，于2018年6月21日在东方医院召开了成立大会。会议由学组秘书朱晓强主持。外科学资深教授，同济大学附属东方医院特聘顾问蔡端老师，以及新区医学会微创外科专委会主任委员胡海教授到会并讲话。参会人员包括陈浩教授（复旦大学附属华山医院），杨子昂教授（复旦大学附属中山医院），伍波教授（上海交通大学附属第六人民医院），以及二十多位来自浦东新区各大医院专业从事疝与腹壁外科的专家学者。同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强大会选举了东方医院的汤睿教授任组长，浦东医院的 更多>

72岁老奶奶，从消融改为做微创外科，立竿见影恢复顺利。 更多>

的解剖结构作为目标，其手段大致分为药物溶石及外科手术。药物溶石对结石成分、大小、数量及结石形状均有一定要求，且无法避免治疗过程中胆管炎急性发作，无法单独应用。外科手术依然是胆总管结石的唯一根治手段，近年来随着微创外科的发展，开腹手术逐渐被创伤更小的腹腔镜及内镜手术所取代，极大缩短了住院时长，改善了术后生活质量。1、腹腔镜下胆总管探查及胆道镜取石术（LCBDE）+T管引流LCBDE+T管引流是治疗胆总管结石的经典腹腔镜术式，在开腹手术的基础上进一步缩短了手术时间，减少了出血量，其疗效及安全性已经临床广泛检验。对于急性期患者，因结石机械刺激导致胆管壁炎性水肿及胆汁淤积，T管可实现胆汁通畅持续的引流 更多>

7、经皮经肝胆道镜碎石取石术（PTCL）是经皮路径的胆道镜取石术，是经内镜取石或经腹腔镜取石以外的补充术式，主要分为一期法与二期法。一期PTCL需要在全麻下进行，通常需要使用硬质胆道镜，通过穿刺进入胆管后，短时间内扩张经皮经肝窦道，并置入硬质鞘管建立通道。而二期法则需要完成建立通道、逐级扩张通道、取石等多个步骤，该术式具有一定的创伤，并且总体实施时间较长，可能涉及到反复出入院及长期带管，因此不是主流的胆管结石治疗方式。行二期法治疗胆管结石的患者，需要满足下面几个条件：一、基本情况无法耐受任何形式的全身麻醉；二、肝移植患者、消化道重建无法行ERCP或不能耐受局麻下经口进镜患者；三、胆总管结石合并大量肝内胆管结石，无法通过其他途径取出者。四、通常需伴随肝内胆管扩张。该术式需要在放射介入科或超声介入下经皮经肝胆道置管引流（PTCD），待窦道形成后逐渐更换大引流管不断扩张，直至能通过经皮胆道镜取石。有报道在23例高龄患者合并肝内外胆管结石的患者行胆道镜液电碎石取石，平均窦道扩张时间为20.1日，最长扩张时间为28日，其中首次结石取净率60.9%，总体结石取净率86.9%，结石复发率为8.79%，取得了较为理想的治疗效果。二期法PTCL在肝移植术后并发胆管结石及胆管吻合口狭窄等并发症中的应用，其中60%的患者实现了结石或吻合口狭窄完全治愈，32%患者部分有效，没有引起其他并发症。在充分符合适应症的条件下，PTCL是一种安全而有效的治疗方式。总之，胆总管结石的疾病谱较为多样，结石的数量、位置、直径及胆道解剖条件、病人的一般情况都能影响并决定临床治疗方案的最终决策。总体而言，新技术创伤更小的同时也意味着适应症较经典术式更窄。因此必须在术前严格对患者的一般情况、解剖情况及病变特征进行精细化、个体化的评估，根据每种手术方案的适应症进行灵活选择。在符合条件的情况下，应尽可能降低患者的创伤，减轻治疗过程中的痛苦，不断发挥新技术在快速康复上的优势。本文选自：李劲，单猪尾胆道支架在腹腔镜胆总管探查一期缝合中的应用研究原文链接地址：单猪尾胆道支架在腹腔镜胆总管探查及胆管一期缝合中的应用研究-中国知网(cnki.net) 更多>

6、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+内镜下乳头肌球囊扩张术（EPBD）/十二指肠乳头扩张术（EPLBD）内镜取石前，经导丝置入球囊行十二指肠乳头扩张术是目前治疗胆总管结石的常用方法，按照所使用的球囊尺寸的不同，具体术式可分为EPBD与EPLBD。球囊大小的选择由结石大小、胆管直径、乳头形态和是否行乳头预切开而决定。球囊的常规尺寸在6至10mm之间，若结石超过10mm，则需要使用12mm以上的大球囊进行扩张。多个指南认为：针对直径<8mm的结石，在没有临床及解剖禁忌证的情况下，EPBD可作为推荐手段；但对于直径>12mm的大颗胆总管结石，EPBD效果较差。并且有学者认为此情况下更容易因乳头扩张不足而引发PEP。以上多种因素使得直径超过12mm的大颗结石过去被认为是EPBD的禁忌证之一。EPBD不需要切断十二指肠乳头括约肌，因此一定程度上减轻了对Oddi’s括约肌的损伤。研究表明，不伴乳头肌切开的EPBD术后3周后，Oddi’s括约肌基础压力可恢复至术前的7成，其收缩压可基本恢复到术前水平。这项技术使得ERCP取石后的远期并发症发生率显著降低。但它的原理也限制了它的使用范围，使得其仅适用于直径不超过8mm的中小型结石。对于>12mm的较大胆管结石，EPLBD从原理上弥补了EPBD的不足，同时减少对EML的依赖，但也有报道通过比较发现EPLBD对Oddi’s括约肌的损伤与EST+EPLBD没有明显别，在术后一周其基础收缩力均从平均30mmHg下降至平均8mmHg，且括约肌的基础收缩力均未能在一年以内恢复。基于这种结果，大胆管结石的治疗与Oddi’s括约肌功能保护间的抉择似乎又成为了ERCP取石不可不面对的问题。7、ERCP+Spyglass™DSII胆道子镜碎石取石SpyGlass™DSII系统是由美国波士顿科学公司研发的新一代内镜系统，在ERCP过程中，SpyGlass作为十二指肠镜下的子镜发挥作用，它可在导丝辅助下通过逆行途径进入胆总管下段，并通过可旋转的光纤束和摄像头提供高清晰度的胆道图像，帮助医生进行对胆道疾病，如胆石症、胆管癌、胆管狭窄、胰管结石等进行诊断和治疗。既往ERCP取石是借助插管后造影显示胆管内部充盈缺损等间接征象，对于大结石及复杂结石，比如重叠结石或泥沙样结石，需要内镜医师有较丰富的临床经验方能实施取石。有研究表明，约10～15%的困难胆管结石无法通过常规的ERCP手段取出。借助SpyglassDS系统，不仅能获取直观的胆道内部图像，降低操作门槛，还能对胆管壁是否因结石刺激而产生异常改变进行及时判断，有助于实现胆管癌或炎性增生的早期诊断。此外，在Spyglass胆道镜直视下进行大结石的精准液电或激光碎石相比传统EST+液电碎石（EML）而言具备无可比拟的优势。一项横跨欧美韩的多中心研究结果表明，对于难治性胆总管结石，在胆道镜直视下行液电碎石是切实可行的，单次结石清除率可达74.5%，且仅不到5%的病人最终需要依赖外科手术方式清除结石。有报道10例妊娠合并胆总管结石的患者使用SpyGlass取石及安置塑料支架，在SpyGlass镜下对大结石进行激光碎石后取石，取石率100%。并且局部麻醉风险低，所有孕妇术后均正常按时分娩，未发生近远期并发症。 本文选自：李劲，单猪尾胆道支架在腹腔镜胆总管探查一期缝合中的应用研究原文链接地址：单猪尾胆道支架在腹腔镜胆总管探查及胆管一期缝合中的应用研究-中国知网(cnki.net) 更多>

4、腹腔镜下胆总管探查及胆道镜取石术（LCBDE）+顺行支架置入（AS）+胆管一期缝合（PDC）胆道镜下顺行支架置入是降低单纯PDC术后胆漏风险的手段之一，近年来也逐渐得以应用。在目前的临床实践中，胆道支架的类型五花八门，常见的有泌尿外科单双J管、双侧倒刺导管、“眼镜蛇”形聚氨酯导管及单侧倒刺-单猪尾管等等。其中，直径较细的8mm*7Fr单猪尾胆道导管，可经由胆道镜操作孔目视置入，其位置和引流效果得以保证。近期数个临床研究结果表明，胆道支架置入+PDC在手术时间、术后疼痛评分及应激情况、肛门排气时间、肝功能恢复速度、胆管炎症消退速度、住院时间及费用等多个维度优于T管引流。与单纯PDC相比，胆道支架置入+PDC术后肝功能恢复时间、住院时间更短，胆漏发生率更低。其原因可能在于胆道支架实现了术后早期胆管的全时段内引流，显著降低了胆道压力，使得淤积胆汁排出，有助于肝功能恢复。胆汁内引流与鼻胆管引流相比，能使肠道更早恢复生理微环境，使消化功能恢复速度加快。此外，“眼镜蛇”形聚氨酯导管及单侧倒刺-单猪尾管等类型的胆管支架还报道了相对稳定的自脱落性能。多个研究观察到的排出日期为术后的7到10日，术后二周支架残留需行内镜取出的比例不到3%。本术式优势在于手术时间短，出血量少，无需带管，尤其适合老年及合并基础疾病的部分患者。针对老年人群，报道了在35例65岁以上老年患者行该术式，平均手术时间94.57±27.92分钟，术后住院时间6天，无术后胆瘘发生，远期并发症与LC+ERCP+EST取石相当。胆道支架置入+PDC的适应症必须严格满足以下几点：1.胆管直径≥8mm；2.一期探查能保证取净结石；3.十二指肠乳头形态及功能良好，胆总管下段无狭窄及畸形。在患者情况充分满足上述几点条件时，可选用本术式。5、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+内镜下乳头括约肌切开术（EST）ERCP+EST通过内镜下对十二指肠乳头括约肌的切开，提高了插管及内镜下取石的成功率，同时也一定程度上降低了因取石嵌顿及反复插管引发ERCP后胰腺炎（PEP）的风险。但EST不仅使Oddi’s括约肌失去了基于其连续的解剖结构所具备的节律性，也使得其抗反流的神经通路永久性丧失，进而会引起多种远期并发症，包括：继发性乳头狭窄、胆道逆行感染、顽固性复发型胆管结石等。研究显示，即便术后时间维度拉长到15年，行EST患者的胆-肠压力差及Oddi’s括约肌基础张力依旧未能恢复正常值。多个研究表明，内镜取石后因Oddi’s括约肌功能不良导致的肠腔-胆道反流成为了胆总管结石复发的独立危险因素，其术后三年内结石复发率可达11.1%～17%。值得注意的是，这几项研究间隔时间长达10年，但报道的结石复发率却未随发表年而逐年降低，因此EST取石后顽固性复发性结石至今仍是一个值得重视的问题。EST取石另一个不可忽视的并发症是PEP，通常情况下，其总体发生率在8%左右，然而在高危人群中可达到15%。PEP常见原因为胰管或乳头的机械损伤、热电损伤及化学损伤，进一步导致胰腺组织水肿及胰管压迫，进而引发内源性胰酶的激活和腺体受损。并且胆总管结石所引发的胆管梗阻和胆汁淤积同样也影响了肝脏功能。在这种情况往往更容易引起局部的炎症反应，比如前列腺素等细胞因子和趋化因子介导的级联反应。同时，由于毛细血管的通透性增加引发的器官内局部组织灌注不足会进一步加重损伤，导致全身系统性炎症风暴和多器官功能衰竭等严重并发症。因此预防PEP是ERCP治疗胆总管结石的重中之重。本文选自：李劲，单猪尾胆道支架在腹腔镜胆总管探查一期缝合中的应用研究原文链接地址：单猪尾胆道支架在腹腔镜胆总管探查及胆管一期缝合中的应用研究-中国知网(cnki.net) 更多>

2、腹腔镜下胆总管探查及胆道镜取石术（LCBDE）+胆管一期缝合（PDC） LCBDE+PDC即在探查取石结束后，直接对胆管切口进行缝合。PDC无T管造成的机械性刺激，降低了患者术后疼痛感，不会发生管道滑脱、扭曲、电解质紊乱等T管相关并发症。近期有临床研究表明，单纯PDC在术后镇痛药物使用、排气时间、住院时间、总体费用等方面显著优于T管引流。但对于肝功能恢复及炎症消退速度、胆漏发生率及结石复发率上仍存在争议。PDC按取石入路，还可分为经胆囊管汇合部切口与经胆总管前壁切口。胆囊管入路的优点是胆管损伤小、缝合难度低，且汇合部直径增宽处缝合更难发生远期胆管狭窄。但并非所有患者皆须联合胆囊切除，此外较细的胆囊管限制了取石设备及取石直径，超细胆道镜在视野及取石上亦存在劣势，不利于一期取净结石。此路径适合合并胆囊结石且胆囊管直径较粗的患者。而常规入路则不受胆总管结石大小及是否切除胆囊的限制，并能向近端胆管反向探查以取净潜在的肝总管结石和部分肝门部胆管结石。而在胆管切口缝合方式中，近期研究认为以单向倒刺线行连续缝合或锁边缝合较间断缝合在手术出血量及时间、术后疼痛及应激反应、胆漏发生率、胆管炎症消退速度及住院时间上存在优势，因此考虑作为首选缝合方式。尽管一期缝合术对比传统T管引流存在诸多优势，但由于不存在二期取石窦道，不适用于术中无法取净结石及多发砂砾样结石患者。此外对于胆管直径小于8mm的人群，术后胆管狭窄的风险更高，故对于胆管不扩张的患者应谨慎选择直接PDC。一期缝合在胆管急性炎症期易造成切口水肿，因此也不适用于合并梗阻的急性胆管炎患者。随着越来越多对一期缝合术式的改良，单纯PDC已不推荐作为首选术式。3、LCBDE+内镜下鼻胆管引流（ENBD）+PDC又称为“三镜法”，是对直接PDC的改进，即术中取石完毕后，直接经胆管切口顺行置入鼻胆管，并行十二指肠镜牵出妥善安置。与直接PDC最大的不同是该术式在一期缝合的基础上实现胆汁了持续外引流，进一步有效降低各级胆管内部压力，实现类似T管引流的效果。但与T管引流不同，ENBD更强调早期引流，平均拔除时间仅为术后2至5天，通常情况下不会因早期拔管或管道误滑脱造成胆漏等并发症，安全性较T管引流更高。对比单纯PDC，此术式显著加快了术后肝功能恢复速度，降低了早期胆漏发生风险。与ERCP+EST+ENBD+LC相比，能实现一期手术治疗同时还可保留乳头括约肌功能，同时也能避免十二指肠穿孔、医源性胰腺炎等严重并发症。但此术式仍有无法耐受鼻胆管发生严重呕吐造成管道移位的报道，因此术后对引流管的维护和安置方式应当引起重视。此外，三镜法术后通气时间较单纯一期缝合更长，其机制可能是ENBD管占据了部分胆汁解剖学流出通道，且肠腔内压力在未通气时高于外界压力，使得大部分胆汁向体外分流，减少了对胃肠道的生理刺激。最后，实现术中ENBD需与内镜医师配合，手术时间会有所延长，步骤较繁琐，经口进入内窥镜也对全身麻醉的插管方式及气道管理有一定要求。因此，需要控制麻醉时间的高龄患者、心肺基础功能较差或鼻咽部有畸形的患者、有多次胆道探查术、胆肠吻合术史的患者，不宜采用此术式。本文选自：李劲，单猪尾胆道支架在腹腔镜胆总管探查一期缝合中的应用研究原文链接地址：单猪尾胆道支架在腹腔镜胆总管探查及胆管一期缝合中的应用研究-中国知网(cnki.net) 更多>

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胆囊切除术从传统的右侧肋缘下10厘米左右大切口，到4孔微创切除术，再到目前应用最多的3孔，近来随着微创外科技术和理念的进展，单孔技术逐渐进入临床。我们肝胆胰中心作为上海胆囊切除术手术量排名前三的临床中心，也在追求更微创地进行胆囊切除术，目前逐渐将单孔微创技术应用于临床，使患者术后恢复更快更好。 更多>