心脏介入手术中如何选择冠脉支架的尺寸

一位年轻医生问我，冠脉支架有这么多尺寸，直径从2.25-4.0mm，长度从8-48mm，手术中是如何选择的呢。

在我刚开始学习介入手术的时代，支架尺寸的选择几乎完全是靠目测评估的。冠脉造影时，医生通过导管在冠脉内注入造影剂，就可以在屏幕上看到血管的形态，然后主要通过经验来判定狭窄的程度和血管的直径。由于导管的直径是已知的，常常用来作为参考的标准。至于支架的长度，一般使用球囊或者导丝与病变的长度进行对比做出估算。然而，由于血管和粥样硬化斑块形态在三维空间的复杂性，这种选择往往并不可靠。很多研究指出，靠上述方法选择的支架往往和血管是不匹配的。支架直径选择过小，导致支架贴壁不良，也没有获得最佳的管径，容易出现支架内再狭窄。而直径选择过大，有撑破血管的风险。对于支架长度，理想的支架植入应该完全覆盖病变，也就是支架的两端都落在基本正常的血管节段上。但靠目测往往无法准确判断病变范围，导致支架过长或过短，两者都增加了远期不良事件率。

冠脉腔内影像是将微型成像设备放入冠脉内进行图像采集的技术。临床上目前主要通过超声和光波进行血管内成像，分别称为血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）。腔内影像可以直接观察到斑块的形态和分布范围并在横截面上确认血管的真实直径。根据图像测量的结果可以非常精准的选择支架的尺寸。我在2013年的时候曾去韩国进行短期访学，当时韩国通过冠脉腔内影像技术进行冠脉支架尺寸选择的比例就已经高达80%以上。一些医院更是规定低年资医师必须100%根据腔内影像结果选择支架，因为低年资医生靠目测选择支架尺寸出现错误概率更高。

随着设备的普及和费用的下降，目前国内使用冠脉腔内影像辅助冠脉介入手术的比例也越来越高。高质量的临床研究已经证实其对于提高冠脉介入手术长期疗效的显著作用。希望每位患者的手术都能在新技术的辅佐下取得最佳的疗效。