晚期肝癌转化治疗的四大金刚是指什么？

        一旦确诊晚期肝癌，那就无药可救了么？

并非如此！肝癌的转化治疗，可以为这些肝癌患者提供治疗的希望。

那么，肝癌转化治疗有哪些手段呢？

1、针对肿瘤的治疗：系统（药物）治疗。

也就是老百姓所说的化疗。当然，并不仅限于化疗，随着药物研究的进展，靶向治疗、免疫治疗等等，已经成为肝癌治疗的重要手段，显现出了极大的疗效。

2007年，酪氨酸激酶抑制剂索拉非尼作为唯一批准用于晚期肝癌的一线靶向治疗药物。随后，以ICIs为代表的免疫治疗及免疫联合治疗为肝癌患者带来新的希望。直到近几年，多种TKI如一线药物伦伐替尼、二线药物瑞戈非尼、卡博替尼以及ICIs如二线药物PD-1抗体药物纳武单抗opdivo/nivolumab、帕博利珠单抗pembrolizumab（K药）是最早被批准用于既往接受过索拉非尼治疗的肝癌患者二线治疗。

目前，抗血管生成药物、免疫检查点抑制剂已成为不可切除或中晚期肝癌的重要治疗方式，也是潜在可切除肝癌转化治疗的主要方式之一。而且，不同药物的联合治疗较单药治疗具有更强的转化潜力，如免疫检查点抑制剂PD-L1单抗Tecentriq/atezolizumab与抗血管生成药物安维汀bevacizumab/贝伐单抗（T+A）用于一线治疗晚期或转移性肝癌患者。2020年美国食品药品监督管理局批准O+Y方案作为晚期肝癌的二线治疗。这些组合的研究数据均显示出靶向联合免疫治疗在肝癌治疗中的优越性，为肝癌的转化治疗提供了选择。

不过，在挑选药物时，不单单需要考虑药物抗肿瘤的效果，也要考虑其在安全性和可及性上的特点。肝癌缓解的程度、速度和持续时间以及器官特异性的肿瘤反应，是影响后续治疗决策的重要因素。

2、针对肿瘤的治疗：局部治疗。

介入治疗是目前最常用的降期治疗方式，包括TACE、经肝动脉灌注化疗（HAIC）和经肝动脉放疗栓塞（TARE）、放疗等。TACE是中晚期肝癌的标准治疗手段，但需注意多次TACE可能导致肝损害，从而影响转化后的肝切除手术的安全性。未来可通过改进TACE治疗方式或联合治疗来提高转化成功率。HAIC通过肿瘤局部持续化疗，不使用栓塞剂，具有更好的安全性和有效性，对于治疗肿瘤负荷集中在肝内或合并门静脉癌栓的肝癌患者有着更高的肿瘤缓解率，其适用于肿瘤负荷位于肝内、肝功能较好的病人。靶向和免疫治疗联合HAIC可获更高的转化率。对于合并门静脉癌栓的肝癌患者，放疗联合HAIC治疗有可能会获得更高的转化率。TARE在栓塞同时将90Y放射性微球经供血动脉缓慢注入肿瘤，转化成功率与TACE接近。

3、针对肝脏组织的治疗：增加剩余肝脏体积。

目前国内外各中心对于肝脏功能安全标准基本相同，即肝功能正常（Child-Pugh A级、ICG R15＜10%），无肝硬化患者需FLR/SLV＞20%-30%；伴有慢性肝病或肝实质损伤者，需FLR/SLV＞40%。对于剩余肝体积不足的肝癌患者，建议在合适人群采用门静脉栓塞术和分阶段分肝切除术（ALPPS），以增加剩余肝脏体积。门静脉栓塞术已在临床长期使用，其转化成功率为60%-80%，并发症发生率约10%-20%。ALPPS具有更高的转化切除效率，但围手术期并发症发生率也较高。

4、针对肝脏组织的治疗：改善肝脏功能和抗病毒治疗。

肝功能异常也是导致无法行手术切除的常见原因之一。在我国，肝癌的主要致病因素包括HBV感染、HCV感染、酒精或非酒精性脂肪性肝病、肝硬化、以及黄曲霉毒素等。肝功能异常的治疗首先是病因治疗，同时辅以保肝、降酶、抗炎、修复肝细胞膜以及胆管损伤等治疗。

HBV感染是我国肝癌的首要病因，也是导致肝功能异常的主要原因。应予以积极抗病毒治疗和护肝治疗以改善肝功能。HBV相关肝癌患者术前若HBV-DNA阳性，无论血清转氨酶水平是否升高，建议先予抗病毒及保肝治疗，待肝功能好转后方可手术切除，以提高手术安全性并减少术后肿瘤复发率。

转化治疗的兴起为中晚期肝癌的治疗带来新机遇，其理念也在不断拓展，将为中晚期肝癌的治疗提供新的方向。

关键词：原发性肝癌；晚期；转化治疗；系统治疗；免疫治疗；抗病毒治疗

适用人群：三级预防人群（已发生肝癌的患者）

分级：中高级延伸阅读

上海市健康科普专项计划立项项目，项目编号：JKKPZX-2022-B22

参考文献：

1、中国抗癌协会肝癌专业委员会转化治疗协作组. 肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）[J]. 中华消化外科杂志,2021,20(6):600-616.

2、樊嘉, 高强. 肝癌的免疫治疗：有希望便是光明[J]. 中华消化外科杂志, 2022, 21(2): 199-204.

3、吕国悦, 蒋超, 孙晓东. 肝癌的转化治疗策略[J]. 中华消化外科杂志, 2022, 21(2): 217-223.

4、El-Khoueiry A. B., Sangro B., Yau T., et al. Nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma (CheckMate 040): an open-label, non-comparative, phase 1/2 dose escalation and expansion trial. Lancet [J]. 2017;389:2492-2502.

5、Zhu A. X., Finn R. S., Edeline J., et al. Pembrolizumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma previously treated with sorafenib (KEYNOTE-224): a non-randomised, open-label phase 2 trial. Lancet Oncol [J]. 2018;19:940-952.