老年恶性肿瘤诊疗原则初探

  老年恶性肿瘤患者往往合并多种疾病, 加之对
疾病的反应性降低, 所以肿瘤难以早期发现, 发现时
大多已至中晚期; 而且老年人各种生理功能减弱, 耐山东中医药大学附属医院保健科陈泽涛
受肿瘤治疗的能力也降低, 如何更准确地判断老年
肿瘤患者的病情, 把握最大程度地祛除肿瘤与保护
机体之间的关系也是非常关键的, 本文就这一方面
的体会概述如下。

1 老年恶性肿瘤的临床特点
11 老年人的生理特点 随着年龄的增长, 老年人
肝脏的重量、肝血流量和肝细胞数目逐渐减少, 肝功
能逐渐减退, 药物在肝脏的代谢也会受到影响, 但一
般常用的肝功能指标如胆红素、丙酮酸氨基转移酶、
门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶等在中青年和老
年人之间无显著差异, 所以在估计老年人肝功能状
态时, 即使上述指标都正常, 也要对老年人肝脏代谢
药物的能力做相当保留。肾脏的情况与肝脏相似,
其重量、肾单位的数目、肾血流量和肾小球滤过率均
减低, 因此药物的排泄率也相应降低。老年人红细
胞系统中的原始红细胞及CFUE数目减少, 提示
干细胞增殖减低; 白细胞前体细胞、各期粒细胞亦显
著减少, 而抗肿瘤药物中绝大多数都有抑制骨髓的

不良反应, 因此用于老年肿瘤患者时必须谨慎。老
年人心肌细胞数目减少, 收缩力减退, 排出量减低,
在使用对心肌有损害的药物时要特别注意。老年人
的呼气功能减弱, 残气量增加, 氧分压减低, 氧饱和
度减少, 故使用能使肺纤维化增加的药物时要有所
保留
[ 1]
。总之, 老年人内脏功能减退, 储备力降低,
使药物代谢、排泄下降, 血药浓度增加; 而且机体调
节能力下降、适应力减退等, 使得一些对中青年不致
产生或仅产生轻微不适的药物, 在老年人就可出现

严重不良反应。
12 老年人恶性肿瘤多发的原因 尽管老年肿瘤
在肿瘤患者中所占比例不是最高, 但其发病高峰年
龄在65~ 75岁, 发病率及死亡率均在迅速增长, 65
岁以上患癌症的可能性为20%, 而20~ 40岁的患
癌率为13%
[ 2]
。其原因大致有以下几点: 老年
人接触致癌因素机会多, 接触时间长;  经历承受过
的精神压力、创伤多; !老年人已度过了致癌潜伏
期; ∀老年人细胞功能减退, 易感性增加, 突变机会
多, DNA修复能力差; #老年人的免疫器官萎缩、免
疫功能减退, 对异常细胞的监视功能减弱, 不能及时
清除癌前细胞和癌细胞。
13 老年恶性肿瘤的临床特点 老年人对疾病的
反应性降低, 肿瘤症状不典型, 往往是症状轻、病情
重, 加上有些家庭对老年人重视不够, 使肿瘤的早期
症状不能及时发现, 就诊时多已属中晚期, 常因虚致
病, 又因病致虚, 形成恶性循环; 大多数老年人患有
多种慢性或老年性疾病, 多系统多脏器疾病并存, 多
病性造成了用药种类繁多, 药物的不良反应相应增
加, 使老年肿瘤患者病情更加复杂化, 存在多重治疗
矛盾, 治疗更加困难。
2 老年恶性肿瘤的治疗体会
21 现代医学抗肿瘤治疗措施的选择与评估 在
治疗方法的选择上应更多地考虑患者的生理年龄、
机体状况、病变类型、病理分期, 对患者的病情和各
种治疗手段的疗效及其不良反应做出准确的评估,
肿瘤相关各科通力协作, 全面权衡利弊得失, 制定出
最佳的治疗方案。手术是根治肿瘤的有力措施, 有
适应证者应行手术治疗, 高龄并非手术禁忌, 最重要
的是评价出患者的∃ 生理年龄%, ∃ 生理年龄%比实际
年龄更为重要, 但由于就诊时多已属中晚期, 往往错
过了最佳手术时机, 只有少数患者能够进行手术治

疗。对术后或不能手术的患者可考虑放疗或/ 和化
疗, 但由于老年患者的多病性和机体功能的减退, 即
便配合生物反应调节剂, 亦有较多患者难以进行系
统的常规剂量的放、化疗。现代医学抗肿瘤治疗本
身即有免疫抑制作用, 而且损伤通常较大, 不论是手
术引起的机械性和生理性改变, 或由化疗或放疗产
生的细胞水平的改变, 皆可加重恶病质, 降低抵抗力
和免疫力。即便在早、中期患者, 当肿瘤被确诊时,
约1/ 2的患者已有不同程度的恶病质。根据War
ren
[ 3]
调查的500例患者尸检资料, 其中22%死因直
接归于恶病质, 而不是肿瘤本身。恶病质患者低下
的免疫力无以对肿瘤产生遏制, 使得治疗本身的不
彻底性、抗药性所剩残癌和一般检查难以发现的微
小转移灶以及隐性癌迅速生长蔓延。所以, 准确把
握最大程度地祛除肿瘤和保护机体之间的关系尤为
重要, 但放化疗剂量的大小颇难掌握, 其原则应不以
严重损伤机体免疫功能为代价来换取局部瘤灶的缩
小。许多患者在用放、化疗进行治疗时, 局部瘤灶的
缩小还没有达到预期的目标就因其严重的胃肠道反
应、肝肾等脏器损害、免疫抑制、骨髓抑制等不良反
应而使机体走向衰竭, 不得不放弃。因此, 应针对每
位患者各脏器病变的具体情况, 结合所选择的各种
化疗药物的不良反应而不同程度地降低剂量; 即便
患者没有症状性的脏器病变, 但由于老年人各脏器
潜能较中青年减退, 所以也应该酌减放化疗剂量。
对于放疗, 既要根据不同期别肿瘤的致死剂量进行
灭瘤治疗, 又要根据各种脏器组织遭受不同程度损
伤时的剂量保护机体。老年人正常组织照射后修复
能力较差, 耐受剂量通常较中青年低, 应酌情减量,
使机体在不受重创的情况下, 最大限度地抑制肿瘤。
对于化疗药物的剂量, 1974年Freemen
[ 4]
提出, 65
岁减10%, > 75岁减20%, > 85岁减30%。除肾
衰竭时需再减量外, 心、肺、中枢神经功能异常时, 也
应注意减量。对于骨髓抑制较强的药物, 60岁时用
2/ 3量, 80岁时用1/ 2量。赵夷年
[ 1]
的做法是以常
用的或推荐的抗肿瘤药( 特别是细胞毒药物) 的剂量
为100%, 60~ 65岁用原量, 65~ 70岁用原量的
90%, 70~ 75岁用80%, 75~80岁用70%, 80岁以
上用50%~ 60%。但均缺乏循证医学方法的验证。
总之, 不能只重视局部的、短期的疗效而忽视整体
的、长期的疗效和生存质量。马学真等
[ 2]
亦提出缓
解症状、提高存活率、延长生存时间是老年肿瘤患者

治疗的关键所在。
22 中医学对肿瘤的综合治疗作用 中医学认为,
肿瘤是一类涉及整体的全身性疾病, 其发生发展是
正气和邪气相互斗争的过程; 其治疗是在整体观念
的指导下重视扶正祛邪, 既重视祛邪以消灭肿瘤, 又
重视扶正以提高抗癌能力; 既重视证候的缓解, 又重
视病因的治疗, 正确处理祛邪与扶正的关系。具有
较强祛除瘤邪作用的中西药物大多不良反应较大,
应用时本着∋内经(所谓: ∃ 大毒治病, 十去其六, 常毒
治病, 十去其七))不尽, 行复如法%的原则, 老年患
者更应较中青年减量应用。扶正能改变邪正双方的
力量对比, 使之有利于疾病向痊愈方面转化, 所以扶
正是指导肿瘤临床治疗的一条重要法则, 尤其老年
肿瘤患者脏腑柔弱, 多病缠身, 往往因虚致病, 又因
病致虚, 更不能一味攻逐, 要本着∃ 祛邪而不伤正%,
∃ 大积大聚, 衰其大半而止%的原则。罗天益提出的
∃ 养正积自除%的治疗方法虽有所偏颇, 但在老年肿
瘤的治疗中尤其具有重要意义。金代张元素在∋活
法机要(中曰:∃ 若随以磨坚破结之药治之, 疾虽去而
人已衰矣。干漆、卤砂、三棱、大黄、牵牛之类, 用时
则暂快, 药过则依然, 气愈消, 疾愈大, 竟何益哉! 故
治积者, 当先养正则积自除))实中有积, 大毒之剂
治之, 尚不可过, 况虚而有积者乎? 此治积之一端
也。邪正盛衰, 固宜详审。%因此, 对老年肿瘤患者运
用扶正祛邪法则时, 要灵活掌握∃ 邪祛则正安%和∃ 养
正积自除%二者之间的辩证关系, 充分重视扶正补虚
的重要性, 长期贯穿于肿瘤治疗的全过程中。扶正
培本治疗肿瘤的作用是多方面的, 主要具有: 增强机
体的免疫功能; 增强骨髓的造血功能; 对放疗、化疗
有增效功能; 减轻放疗、化疗的不良反应; 提高手术
效果; 直接抑瘤抗癌作用; 改善临床症状和生存质
量, 提高生存率, 延长生存期; 预防肿瘤复发和转移,
阻断癌前病变等作用。因此, 扶正培本原则在老年
肿瘤的治疗中发挥着不可替代的作用。总之, 对老
年恶性肿瘤患者应详辨邪正之盛衰、主次, 攻补兼
施, 谨酌其先后、轻重, 方能使邪轻者尽祛其邪, 邪重
者带病延年。
3 结语
老年恶性肿瘤常由于发现晚, 且伴多病性, 能行
手术治疗者相对较少; 加之内脏潜能减退, 若选择放
疗或/ 和化疗, 也应减量应用, 但依据哪些指标、剂量
减至何等程度, 尚有待运用循证医学方法进行验证,

总之, 不能片面地追求局部的、短期的疗效, 还应兼
顾机体整体功能, 以提高生存率、延长生存期、改善
生命质量为主要目标。中医药具有多靶点、多方式
的综合抗癌作用, 扶正祛邪兼顾, 应充分发挥中医药
在老年恶性肿瘤综合治疗中的重要作用。